赔偿请求人：________________________
被请求赔偿义务机关：________________
法定代表人：________________________
赔偿请求人不服 _______（赔偿请求机关全称）______不赔字第______号不予赔偿决定书做出的不予赔偿决定，现申请复议，复议请求是：______________________________
申请复议的事实及理由是：__________________________________________
此致
____________（被请求赔偿义务机关全称）
赔偿请求人：_________
_____年_____月_____日