（此处印制公安机关名称）
时间____年____月____日____时____分至_____年____月_____日____时____分
勘验地点／检查对象__________________________________________________
检查证或者工作证件号码______________________________________________
勘验／检查人员姓名、工作单位、职务（职称）__________________________
过程及结果（检查笔录要首先表明是否当场检查）
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勘验／检查人（签名）：_______________
记录人（签名）：_____________________
被检查人或者见证人（签名）：_________