申请人：___________________
法定代表人：_______________
被申请人：_________________
被申请人所属______________，因____________，造成申请人损失____________。现被申请人所属的该船，停泊在中华人民共和国____________港（锚地）。特申请你院予以扣押，责令被申请人提供担保。
申请人提供______________担保。如因申请人的申请错误，致使被申请人因财产保全遭受损失，由申请人承担赔偿责任。
此致
中华人民共和国_________海事法院
附件：（具有海事请求权的证明）
申请人：___________
_____年____月____日
(公章)_______________