（ ） 字第 号
根据 省 市户籍管理机关记载(或 单位公务人员档案记载)，兹证明 (男或女， 年 月 日出生)，原住 省 市 路 号(或现在 国)，又名(或曾用名)为 。
中华人民共和国 省 市(县)公证处公证员______________________________ 年 月 日