（ ） 字第 号
根据 档案记载或经调查(或向知情人 和 调查)，兹证明 [又名 ，男或女， 年 月 日出生，于 年 月 日在 死亡，生前住 ]的近亲属只有以下 人：
妻子(或丈夫)： ， 年 月 日出生，现住 省 县 乡 村(或于 年 月 日在 市(县)死亡)。
儿子： ， 年 月 日出生，现住 省 县 乡 村。
女儿： ， 年 月 日出生，现住 省 县 乡 村。
中华人民共和国____省____市(县)公证处
公证员______________________________
_________年_________月____________日