文号： ___________
______（申请人姓名或者名称）：
你（你单位）于_____年_____月_____日向本机关提出的___________（行政许可事项名称）申请及提交的申请材料，经审查，（并经依法举行听证会）认为你（你单位）提出的该项申请不符合法定条件（标准）（写明不符合规定条件、标准的具体情形）： ……
根据《中华人民共和国行政许可法》……（及其他有关法律、法规、规章）的规定，本机关决定对你（你单位）的申请不予行政许可。
如对本决定不服，可以自收到本决定书之日起六十日内，依法向____________（行政复议机关名称）申请行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。
（本机关行政许可专用章）
______年______月_____日