案件名称：______________________ 案号：安监管案 字（ ）第（ ）号
主持听证机关：__________________ 时间： ____________ 地点：_________
主持人：________________________ 听证员：___________ 记录人 ：______
申请听证单位法定代表人：________ 性别：_____________ 年龄：_________
工作单位（职业）：______________
委托人： _________ 性别：______ 年龄：____ 工作单位（职业）：______
委托人： _________ 性别：______ 年龄：____ 工作单位（职业）： _____
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申请听证单位法定代表人和委托人（签字）：_________
______年______月______日
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