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被检查单位或个人：______________________________________
检查时间____年_____月____日_____时_____分至____时_____分
检查地点：______________________________________________
检查记录：
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被检查人或单位负责人：______（签名） 稽查人员：______（签名）
_________年__________月__________日 ______年______月______日