时间：_______年____月____日____时_____分
地点：__________________________________
合议庭成员：
审判长：________________________________
审判员（人民陪审员）：__________________
书记员：________________________________
评议_________________________________一案。
记录如下：_________________________________________________________________________________________________________
审判长：（签名）____________________
审判员（人民陪审员）：（签名）______
书记员：（签名）____________________
附：
一、本样式供合议庭评议各类案件时用。
二、本笔录应当如实记载评议过程，特别要抓住案件的事实、证据、定性、处理等重点问题，保持发言原意，力求语句通顺。评议结果一定要记得明确、具体，不得模棱两可。评议中如有不同意见，必须如实记入笔录。
三、本笔录结尾处由合议庭成员签名。